به عنوان یک طراح برنامه آموزشی علوم پزشکی، هدف من این است که شما را از نگاه سنتی و تقلیل‌گرایانه به «کلسترول» فراتر ببرم. برای درک پاتوفیزیولوژی آترواسکلروز، ما باید از سنجش وزن محموله به سمت شمارش دقیق واحدهای حامل حرکت کنیم: یعنی سنجش ApoB.

۱. مقدمه: شناسنامه و ایزوفرم‌های ذرات آتروژنیک

در بیولوژی عروق، ApoB (آپولیپوپروتئین B) صرفاً یک پروتئین همراه نیست؛ بلکه «شناسنامه» و اسکلت ساختاری تمام ذراتی است که پتانسیل تخریب دیواره شریان را دارند. برخلاف کلسترول که صرفاً یک محموله (Cargo) است، ApoB هویت و تعداد ذرات را تعیین می‌کند.

ما با دو ایزوفرم اصلی روبرو هستیم:

• ApoB-100: با منشأ کبدی، پروتئین اصلی تشکیل‌دهنده ذرات VLDL، IDL و LDL است. این پروتئین با ۴۵۳۶ اسید آمینه، لیگاند اصلی برای گیرنده LDL (LDLR) محسوب می‌شود.
• ApoB-48: با منشأ روده‌ای، اسکلت ساختاری کیلومیکرون‌ها و باقی‌مانده‌های آن‌ها (Remnants) را تشکیل می‌دهد.

ذرات حاوی ApoB که باید بشناسید:

• LDL: لیپوپروتئین با چگالی کم (اصلی‌ترین عامل خطرساز).
• VLDL و IDL: ذرات پیش‌ساز و واسط.
• Lp(a): یک ذره به‌شدت آتروژنیک که به دلیل ساختار خاصش، حدود ۷ برابر خطرناک‌تر از یک ذره LDL معمولی است.
• Remnants: باقی‌مانده‌های غنی از تری‌گلیسیرید.

۲. تمثیل بزرگراه: تعداد کامیون در برابر وزن بار

تصور کنید شریان‌های بدن یک بزرگراه هستند. برای پیش‌بینی احتمال ترافیک سنگین، تصادفات و مسدود شدن جاده (حوادث قلبی)، شمارش تعداد وسایل نقلیه بسیار حیاتی‌تر از وزن کردن کل محموله جاده است.

• کامیون (ApoB): تعداد ذرات فعال که در خون سرگردانند.
• بار (LDL-C): وزن کلسترولی که درون این کامیون‌ها جابه‌جا می‌شود.
• زمان ماندگاری (Residence Time): هرچه تعداد کامیون‌ها بیشتر باشد و سیستم خروجی بزرگراه (کبد) ضعیف‌تر عمل کند، این ذرات زمان بیشتری در خون می‌مانند و شانس بیشتری برای انحراف به سمت دیواره رگ دارند.

«اما این کامیون‌ها چگونه از مسیر اصلی خارج شده و در دیواره بزرگراه نفوذ می‌کنند؟»

۳. فرضیه «پاسخ به احتباس»: مکانیسم ترانس‌سیتوز و دام الکترواستاتیک

طبق فرضیه Response-to-Retention، آغاز بیماری قلبی نه از یک آسیب فیزیکی، بلکه از تجمع و «احتباس» ذرات در لایه داخلی رگ (Intima) شروع می‌شود.

توالی مراحل تشکیل پلاک:

1. ترانس‌سیتوز (Transcytosis): ذرات با قطر کمتر از ۸۰ نانومتر (مانند LDL و باقی‌مانده‌های کیلومیکرون) از طریق فرآیند ترانس‌سیتوز از سد اندوتلیوم عبور کرده و وارد اینتیما می‌شوند.
2. احتباس (Retention): در لایه اینتیما، بخش‌های دارای بار مثبت در پروتئین ApoB (اسیدهای آمینه لیزین و آرژنین) با زنجیره‌های دارای بار منفی پروتئوگلیکان‌ها، به‌ویژه کندروایتین سولفات (Chondroitin Sulfate – GAGs)، پیوند الکترواستاتیک برقرار می‌کنند.
3. به دام افتادن: این تعامل باعث می‌شود کامیون‌ها در دیواره رگ «گیر کنند» و نتوانند به جریان خون بازگردند.
4. تغییرات پاتولوژیک: ذرات محبوس دچار اکسیداسیون و تجمع (Aggregation) شده و پاسخ ایمنی را تحریک می‌کنند.
5. سلول‌های فومی (Foam Cells): ماکروفاژها ذرات اکسید شده را می‌بلعند و با تجمع چربی در سیتوپلاسم خود، به سلول‌های فومی تبدیل می‌شوند که هسته اولیه پلاک آترواسکلروتیک است.

۴. مدیریت ناوگان: نقش سنسورهای هسته‌ای کبد و گیرنده‌های LDL

کبد مرکز بازیافت و مدیریت ناوگان بدن است. پاکسازی ذرات ApoB از خون عمدتاً توسط گیرنده‌های LDL (LDLR) انجام می‌شود که مانند قلاب‌هایی روی سطح سلول‌های کبدی عمل کرده و ApoB را شناسایی و شکار می‌کنند.

اشتباه رایج این است که تصور کنیم بالا بودن ApoB همیشه ناشی از تولید بیش از حد (Overproduction) است. اما حقیقت علمی این است:

با افزایش سن، مقاومت به انسولین و سبک زندگی ناسالم، بیان ژن LDLR کاهش می‌یابد. در نتیجه، زمان ماندگاری (Residence Time) ذرات در پلاسما بالا رفته و احتمال نفوذ آن‌ها به زیر اندوتلیوم به‌صورت نمایی افزایش می‌یابد.

۵. استراتژی‌های سبک زندگی برای بهینه‌سازی پاکسازی ApoB

تغییرات سبک زندگی مستقیماً بر بیان ژنتیکی گیرنده‌های کبد تأثیر می‌گذارند:

• محدودیت چربی‌های اشباع: مصرف بالای این چربی‌ها بر فاکتورهای رونویسی هسته‌ای (مانند SREBP) تأثیر گذاشته و به کبد سیگنال می‌دهد که به اندازه کافی لیپید دارد. در نتیجه، کبد بیان گیرنده‌های LDLR را سرکوب می‌کند. کاهش این چربی‌ها به زیر ۷٪ کالری روزانه، «قفل» پاکسازی را باز می‌کند.
• فیبرهای محلول: موادی مانند بتاگلوکان (در جو) با افزایش دفع صفرا، کبد را مجبور می‌کنند تا برای ساخت صفرا، کلسترول بیشتری از خون جذب کند و این کار را با افزایش بیان LDLR انجام می‌دهد.
• ورزش منظم: فعالیت بدنی با بهبود حساسیت به انسولین، مانع از ترشح بیش از حد VLDL و ApoB از کبد می‌شود و سرعت کاتابولیزه شدن ذرات را افزایش می‌دهد.
• مدیریت چربی احشایی: در مردانی که دچار چاقی احشایی هستند، رسیدن به حجم چربی احشایی حدود ۸۰۰ تا ۸۵۰ سانتی‌متر مکعب برای نرمال‌سازی کامل سطح ApoB الزامی است (کاهش وزن جزئی ممکن است کافی نباشد).

۶. جمع‌بندی: چرا ApoB «عامل علیّت» است؟

برخلاف بسیاری از شاخص‌ها که صرفاً با بیماری «همبستگی» دارند، مطالعات تصادفی‌سازی مندلی (Mendelian Randomization) ثابت کرده‌اند که ApoB یک عامل علی (Causal Factor) است.

این یعنی همان‌طور که «تعداد سیگار کشیده شده در سال» خطر سرطان ریه را تعیین می‌کند، میزان مواجهه تجمعی عروق با ذرات ApoB (Area under the curve) نیز تعیین‌کننده قطعی ریسک سکته است. انتظار برای رسیدن به آستانه خطر ۱۰ ساله (MACE) در بیمارانی که ApoB بالا دارند، مانند انتظار برای مشاهده تومور در ریه قبل از ترک سیگار است.

۳ نکته طلایی برای اقدام آگاهانه:

1. ApoB یک عدد واقعی است، نه تخمینی: برخلاف LDL-C که در بسیاری از آزمایشگاه‌ها با فرمول محاسبه می‌شود، ApoB تعداد دقیق ذرات آسیب‌رسان را می‌شمارد و در بیماران با تری‌گلیسیرید بالا یا دیابت، تنها شاخص قابل اعتماد است.
2. اثر تجمعی: خطر قلب و عروق تابع «میزان در معرض بودن» در طول زمان است. پایین آوردن ApoB در سنین جوانی، از تشکیل پلاک در دهه‌های بعدی جلوگیری می‌کند.
3. هدف‌گذاری دقیق: برای افراد با ریسک بسیار بالا، هدف رسیدن به ApoB کمتر از ۶۵ mg/dL است. در بیمارانی که Lp(a) بالا دارند، باید بدانید که ApoB استاندارد ممکن است ریسک واقعی را کمتر از حد معمول نشان دهد.