۱. مقدمه: فراتر از کلسترول سنتی

بیماری‌های قلبی-عروقی (CVD) همچنان پیشتاز عوامل مرگ‌ومیر در جهان هستند و پیش‌بینی‌ها حاکی از روند صعودی شیوع آن‌ها در ۱۵ سال آینده است. طبق گزارش انجمن قلب آمریکا (AHA)، از هر سه نفر، یک نفر در طول زندگی خود تحت تأثیر شکلی از CVD قرار می‌گیرد. سال‌هاست که کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (LDL-C) هدف اصلی مداخلات درمانی بوده است؛ با این حال، تکیه صرف بر این شاخص منجر به نادیده گرفتن «خطر باقی‌مانده» (Residual Risk) در بسیاری از بیماران می‌شود. محدودیت ذاتی LDL-C در این است که تنها جرم کلسترول حمل شده را می‌سنجد، نه تعداد واقعی ذرات آسیب‌رسان را. در بیماران مبتلا به اختلالات متابولیک، این رویکرد ممکن است منجر به تخمین کمتر از حد واقعی خطر شود. از این رو، جامعه پزشکی به سمت نشانگرهای دقیق‌تری مانند آپولیپوپروتئین B حرکت کرده است که مستقیماً بر شمارش ذرات تمرکز دارند.

۲. آپولیپوپروتئین B: شمارش ذرات آتروژنیک

آپولیپوپروتئین B (ApoB) نه تنها یک حامل، بلکه اسکلت ساختاری حیاتی برای تمامی لیپوپروتئین‌های آتروژنیک (پلاک‌زا) است. این پروتئین به دو ایزوفرم اصلی تقسیم می‌شود:

• ApoB48: در روده سنتز شده و در شیلومیکرون‌ها و باقی‌مانده‌های آن‌ها حضور دارد.
• ApoB100: توسط کبد سنتز شده و جزء لاینفک ذرات VLDL، IDL، LDL و همچنین ذره بسیار خطرناک Lp(a) است.

اصل «یک مولکول در هر ذره»: اهمیت بالینی ApoB در این حقیقت نهفته است که هر ذره آتروژنیک (از VLDL تا LDL و Lp(a)) دقیقاً حاوی یک مولکول ApoB100 است. بنابراین، غلظت ApoB سنجه‌ای مستقیم از تعداد کل ذرات پلاک‌زا در گردش خون است، فارغ از میزان کلسترولی که در هر ذره نهفته است.

فرآیند آتروژنز زمانی آغاز می‌شود که این ذرات از سد اندوتلیال عبور کرده و در دیواره شریان (اینتیما) محبوس شوند. طبق شواهد بیوشیمیایی، ذرات محبوس تحت اکسیداسیون قرار گرفته و به دلیل دارا بودن اجزای پروتئینی، «بار منفی خالص» (Net Negative Charge) پیدا می‌کنند. این ویژگی آن‌ها را به شدت برای ماکروفاژها جذاب می‌کند؛ بلعیده شدن این ذرات توسط ماکروفاژها منجر به تشکیل «سلول‌های کف‌آلود» (Foam Cells) و آغاز التهاب مزمن و تشکیل پلاک‌های فیبروزه می‌گردد. از آنجا که تعداد ذرات (ApoB) عامل اصلی نفوذ به دیواره عروق است، این شاخص برتری قطعی نسبت به جرم کلسترول (LDL-C) در پیش‌بینی خطر دارد.

۳. آپولیپوپروتئین A1: ستون فقرات سیستم دفاعی

در مقابل جبهه پلاک‌زا، آپولیپوپروتئین A1 (ApoA1) به عنوان ستون فقرات سیستم دفاعی عروق عمل می‌کند. این پروتئین، جزء اصلی تشکیل‌دهنده ذرات HDL است.

ApoA1 فراتر از یک حامل ساده، به عنوان «پذیرنده اصلی» (Main Acceptor) کلسترول از بافت‌ها و فعال‌کننده آنزیم‌های کلیدی در مسیر «انتقال معکوس کلسترول» (RCT) عمل می‌کند. این پروتئین مسئول جمع‌آوری کلسترول اضافی از دیواره عروق و انتقال آن به کبد برای دفع است. کاهش سطح ApoA1 نشان‌دهنده نقص در سیستم پاک‌سازی عروق است؛ به طوری که حتی با وجود LDL پایین، کمبود ApoA1 می‌تواند به معنای ناتوانی بدن در تخلیه بار چربی از شریان‌ها باشد.

۴. نسبت ApoB:ApoA1: استعاره «ترافیک کلسترول» در جریان خون

برای تبیین این تعادل، می‌توان جریان خون را به یک بزرگراه تشبیه کرد. ذرات حاوی ApoB مانند کامیون‌های حامل باری هستند که کلسترول را به سمت دیواره شریان‌ها می‌برند و پتانسیل ایجاد انسداد عروقی را دارند. در مقابل، ApoA1 مانند وسایل نقلیه پاک‌سازی عمل می‌کند که بارهای رسوب کرده را جمع‌آوری می‌کنند. نسبت ApoB:ApoA1 توازن بین این دو نیروی متضاد را نشان می‌دهد.

بالا بودن این نسبت، حتی در صورت نرمال بودن LDL-C، یک سیگنال هشداردهنده جدی است، زیرا نشان‌دهنده غلبه تعداد ذرات آتروژنیک کوچک و متراکم بر ظرفیت دفاعی بدن است.

۵. عوامل تعیین‌کننده سبک زندگی و تأثیر آن بر پروفایل Apo

یافته‌های مطالعات بزرگی همچون مالمو (Malmö) و CHNS چین نشان می‌دهند که رفتارهای روزمره تأثیر مستقیمی بر این توازن بیوشیمیایی دارند:

۱. تغذیه:

• مصرف بالای ساکروز و قندهای افزودنی (شکلات، نوشیدنی‌های شیرین و شیرینی‌جات) به طور مستقیم باعث افزایش ApoB و کاهش ApoA1 می‌شود.
• در مقابل، مصرف لبنیات تخمیری نظیر پنیر و شیر تخمیر شده با کاهش نسبت ApoB:ApoA1 و بهبود پروفایل لیپیدی همراه است.

۲. الگوی خواب (یافته‌های مطالعه CHNS):

• در زنان: خواب کوتاه (کمتر از ۶ ساعت) با افزایش معنی‌دار سطح ApoB و تغییر در اندازه ذرات به سمت پروفایل خطرناک مرتبط است. مکانیسم این ارتباط، اختلال در هورمون‌های لپتین و گرلین و تحریک التهاب مزمن (افزایش hs-CRP) است.
• در مردان: خواب طولانی (بیش از ۹ ساعت) با کاهش نسبت ApoB:ApoA1 همراه بوده است، هرچند این ارتباط از نظر آماری «مرزی» (Marginally Significant) گزارش شده و نیازمند احتیاط در تفسیر است.

۳. فعالیت فیزیکی و الکل:

فعالیت بدنی منظم از عوامل اصلی تقویت ApoA1 است. همچنین، مصرف متعادل الکل (به‌ویژه شراب) با افزایش ApoA1 مرتبط است که شواهد نشان می‌دهد این تأثیر عمدتاً ناشی از خودِ محتوای الکل است که سیستم پاک‌سازی عروق را تقویت می‌کند.

۶. نتیجه‌گیری و پیام‌های کلیدی برای سلامت متابولیک

ادغام سنجش ApoB و ApoA1 در مراقبت‌های بالینی، گامی فراتر از رویکردهای سنتی برای مدیریت سلامت قلبی-متابولیک است.

1. برتری پیش‌بینی: نسبت ApoB:ApoA1 به دلیل بازتاب دقیق تعداد ذرات آتروژنیک (از جمله Lp(a))، نسبت به کلسترول تام و LDL-C پیش‌بین بسیار دقیق‌تری برای حوادث قلبی نظیر انفارکتوس میوکارد است.
2. نشانگر التهاب سیستمیک: افزایش این نسبت تنها یک اختلال چربی نیست، بلکه نشان‌دهنده توزیع نامناسب ذرات لیپیدی و وجود التهاب سیستمیک درجه پایین (Low-grade systemic inflammation) است که ریشه اصلی بیماری‌های متابولیک و دیابت نوع ۲ محسوب می‌شود.
3. مزیت عملیاتی: بر خلاف پروفایل لیپیدی سنتی، ApoB را می‌توان در وضعیت غیرناشتا (Non-fasting) با دقت بالا اندازه‌گیری کرد که این موضوع راحتی مراجع و دقت در ارزیابی‌های روتین را به شدت افزایش می‌دهد.