مقدمه

بیماری زخم پپتیک (Peptic Ulcer Disease – PUD) یکی از چالش‌برانگیزترین و در عین حال شایع‌ترین اختلالات دستگاه گوارش در تاریخ پزشکی مدرن است. این بیماری که با ایجاد نقص در یکپارچگی مخاط معده یا اثنی‌عشر (دئودنوم) مشخص می‌شود، برای قرن‌ها به عنوان یک بیماری مزمن و ناتوان‌کننده شناخته می‌شد. زخم پپتیک به طور کلاسیک به عنوان یک گسست در پوشش داخلی دستگاه گوارش تعریف می‌شود که از لایه عضلانی مخاط عبور کرده و به لایه‌های عمیق‌تر نفوذ می‌کند.

اهمیت بالینی PUD تنها به شیوع بالای آن محدود نمی‌شود؛ برآوردها نشان می‌دهد که شیوع مادام‌العمر این بیماری در جمعیت عمومی بین ۵ تا ۱۰ درصد است. درک ما از پاتوفیزیولوژی این بیماری در اواخر قرن بیستم دستخوش یک انقلاب علمی شد. کشف باکتری Helicobacter pylori پارادایم حاکم را در هم شکست و زخم پپتیک را از یک بیماری فیزیولوژیک-روانی به یک بیماری عفونی قابل درمان تبدیل کرد.

۱. آناتومی عملکردی و فیزیولوژی دفاع مخاطی

برای درک چگونگی شکل‌گیری زخم، ابتدا باید مکانیسم‌های پیچیده‌ای را شناخت که معده را قادر می‌سازند تا در برابر محیط شیمیایی خشن خود مقاومت کند.

۱.۱. سد دفاعی پیش‌اپیتلیال (Pre-epithelial Defense)

نخستین خط دفاعی در برابر اسید و پپسین، لایه موکوس-بی‌کربنات است. سلول‌های اپیتلیال سطحی معده به طور مداوم موسین ترشح می‌کنند که یک ژل ویسکوالاستیک را تشکیل می‌دهد. این لایه دو عملکرد حیاتی دارد: مانع فیزیکی و ایجاد “لایه آب‌روان ساکن” که در آن یون‌های بی‌کربنات به دام می‌افتند.

۱.۲. دفاع اپیتلیال و مکانیسم‌های سلولی

• اتصالات محکم (Tight Junctions): مانع از نفوذ یون‌های هیدروژن به فضای بین سلولی می‌شوند.
• ترمیم سریع (Restitution): توانایی مخاط در ترمیم سریع آسیب‌های سطحی از طریق مهاجرت سلول‌های سالم مجاور.

۱.۳. دفاع پس‌اپیتلیال: جریان خون مخاطی

جریان خون مخاطی پشتوانه‌ی حیاتی تمامی مکانیسم‌های دفاعی است. شبکه مویرگی زیرمخاطی اکسیژن و مواد مغذی را فراهم می‌کند و به عنوان یک “سینک پروتونی” عمل کرده، یون‌های هیدروژن نفوذ کرده را می‌شوید.

۱.۴. نقش محوری پروستاگلاندین‌ها

پروستاگلاندین‌ها نقش مرکزی در هماهنگی این دفاع چندلایه دارند. آن‌ها ترشح موکوس و بی‌کربنات را تحریک می‌کنند، جریان خون را افزایش می‌دهند و ترشح اسید را سرکوب می‌نمایند.

۲. پاتوفیزیولوژی: عدم تعادل تهاجم و دفاع

بیماری زخم پپتیک زمانی رخ می‌دهد که تعادل ظریف بین عوامل تهاجمی و دفاعی به نفع تهاجم بر هم بخورد.

۲.۱. فیزیولوژی ترشح اسید و پپسین

اسید معده توسط پمپ پروتون ترشح می‌شود که توسط هیستامین، گاسترین و استیل‌کولین تحریک می‌گردد.

۲.۲. تمایز مکانیسمی زخم معده و اثنی‌عشر

• زخم اثنی‌عشر (DU): عمدتاً با افزایش عوامل تهاجمی مرتبط است. عفونت H. pylori در ناحیه آنتروم باعث کاهش سلول‌های سوماتواستاتین و افزایش ترشح اسید می‌شود.
• زخم معده (GU): عمدتاً ناشی از نقص در دفاع مخاطی است. بیماران ممکن است سطح اسید نرمال یا پایین داشته باشند.

۳. هلیکوباکتر پیلوری: تغییر پارادایم در پزشکی گوارش

کشف Helicobacter pylori یکی از درخشان‌ترین نمونه‌های تغییر پارادایم در تاریخ پزشکی است.

۳.۲. مکانیسم‌های مولکولی و فاکتورهای ویرولانس

• فعالیت اوره‌آز: تولید آمونیاک برای خنثی‌سازی اسید و ایجاد محافظ.
• پروتئین CagA: تزریق مستقیم به سلول‌های میزبان و اختلال در اتصالات سلولی.
• پروتئین VacA: ایجاد واکوئل و القای آپوپتوز.
• آدهزین‌ها (BabA, SabA): اتصال محکم به گیرنده‌های سلولی.

۴. نقش NSAIDها در پاتوفیزیولوژی زخم

مصرف طولانی‌مدت داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) یکی از شایع‌ترین علل زخم‌های پپتیک است.

۴.۱. مکانیسم دوگانه آسیب

• آسیب موضعی: به دام افتادن دارو در سلول‌های اپیتلیال و سمیت مستقیم.
• آسیب سیستمیک: مهار آنزیم COX-1 و کاهش تولید پروستاگلاندین‌های محافظ. این مکانیسم اصلی‌ترین عامل ایجاد زخم است.

۵. تظاهرات بالینی و تشخیص

۵.۱. علائم و نشانه‌ها

علامت کلاسیک PUD، درد اپی‌گاستر است. درد زخم معده معمولاً با غذا بدتر می‌شود، در حالی که درد زخم اثنی‌عشر با غذا تسکین می‌یابد.

۵.۲. رویکرد تشخیصی

آندوسکوپی فوقانی (EGD) روش استاندارد طلایی است. تست‌های H. pylori شامل تست تنفسی اوره (غیرتهاجمی) و بیوپسی (تهاجمی) می‌باشند.

۶. عوارض وخیم: خونریزی و پرفوراسیون

۶.۱. خونریزی پپتیک

خونریزی شایع‌ترین عارضه PUD است. سیستم طبقه‌بندی فارست برای ارزیابی خطر خونریزی مجدد استفاده می‌شود.

۶.۲. پرفوراسیون (Perforation)

پرفوراسیون خطرناک‌ترین عارضه است که با پریتونیت و درد شدید همراه است.

۷. استراتژی‌های درمانی و مدیریت

۷.۱. درمان دارویی

هدف درمان، تسکین درد، ترمیم زخم و پیشگیری از عود است. ریشه‌کنی H. pylori و مهار ترشح اسید با PPIها سنگ بنای درمان هستند.

نتیجه‌گیری

بیماری زخم پپتیک نمونه‌ای بارز از پیروزی علم بر باورهای سنتی پزشکی است. شناخت H. pylori به عنوان عامل عفونی، درمان این بیماری را دگرگون کرد. با این حال، PUD همچنان یک چالش بالینی جدی باقی مانده است، به خصوص با افزایش زخم‌های ناشی از NSAID در سالمندان. مدیریت مدرن نیازمند هوشیاری مداوم پزشکان در تشخیص زودهنگام و مداخله در عوارض تهدیدکننده حیاتی است.